[요통 논문 리뷰] 허리 통증 치료 가이드라인 정리: 운동이 핵심이다!

오늘은 2018년 일반 및 내과학 저널 325개 중 중 1위인 Lancet (Impact factor = 98.4) 저널에 실린 요통 치료에 대한 가이드라인을 정리한 논문 리뷰를 하도록 하겠습니다. 이 논문은 현재 약 2,300회 이상 인용이 되었을 정도로 상당히 인기 있는 논문이며, 운동에 대한 중요성을 말하고 있습니다.

 

[출처] Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P., Gross, D. P., ... & Woolf, A. (2018). Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 391(10137), 2368-2383.

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요통 치료에 대해 엄청나게 많은 권장 지침들이 있습니다. 수많은 요통 치료의 권장 사항에는 우리가 잘 알고 있듯이 비약물적 치료, 신체 활동과 운동을 통한 관리, 요통 예방 교육, 그리고 수술 등이 있습니다. 다양한 지침들이 우리에게 제공되고 있으나 병원과 같은 실제 의료 현장에서는 다르게 적용되고 있습니다. 일반적으로 비수술적 치료는 부작용과 합병증의 위험이 낮고 경제적 부담이 덜하기 때문에 1차 치료로 권장되고 있습니다. 하지만, 현실에서는 다양한 영상 촬영, 휴식, 오피오이드, 주사 그리고 수술을 권하고 있습니다. 하지만, 이러한 방법은 허리 치료에 대한 효과는 크게 줄어들지 않다고 합니다. 언급한 바와 같이, 요통의 치료에 대한 방법과 기술들은 엄청나게 발전되고 있지만, 여전히 요통을 겪는 사람의 수는 증가하고 있습니다. 물론, 시대가 변화하면서 영향을 미칠 수 있겠지만, 이 논문에서는 요통을 예방하고 치료하기 위한 효과적인 개입과 근거가 무엇인지 사례를 통해 가장 실제적인 가이드라인을 제공하고 있습니다. 

 

아래에 복잡한 그림이 있습니다. 여기서 우리가 관심있게 봐야 할 것은, 교육과 자가 관리(Education and self-care)이 주로 1차 치료로 가장 중요하며, 비약물적 치료(Non-pharmacologicl therapy) 중에서도 운동 치료(Exercise therapy)와 인지행동치료(Cognitive behavioural therapy)가 1차 치료로 포함되고 일반적으로 사용하는 것으로 권장합니다. 따라서, 운동은 요통 관리에 매우 중요한 요인이라는 것입니다.

 

그 외에 우리가 잘 알고 있는 척추 도수 치료(Spinal manipilation), 마사지(Massage), 침(Acupuncture), 요가(Yoga)는 근거가 부족하며, 2차 또는 보조 치료로 권장한다는 것입니다. 

 

아래 더 자세하게 설명을 드리겠습니다.

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요통 예방 방법

다양한 연구를 보면, 요통 치료와 효과에 대해 평가한 연구는 많이 보고되고 있으나, 1차 예방에 대한 연구와 근거들이 부족하다고 합니다. 우리가 주변에서 쉽게 볼 수 있고 알려진 일반적인 요통의 예방 방법에는 요통 예방 교육, 인체공학적 가구 사용, 매트리스, 허리띠, 리프팅 장치 사용 등 다양한 방법이 있지만, 이에 대한 명확한 증거가 없다고 합니다. 이러한 방법에 관한 선행 연구에서는 2016년 성인을 대상으로 총 21개의 연구만이 소개되었습니다(총 30,850명). 이 연구 결과들의 요점은 운동 개입이나 운동과 교육의 병행이 요통 예방에 효과적이라는 결과는 몇몇 보고되었지만, 요통을 예방하기 위한 허리 보호대, 신발 깔창, 인체공학적 프로그램등의 도구의 사용이 효과적이라는 결과는 적었습니다.

 

요통은 주로 원인이 알려지지 않은 비특이적 허리 통증(non-specific low back pain)의 양상으로 발생합니다. 이러한 요통은 다양한 요인의 상호작용으로 지속되는데 행동적, 심리적, 사회적 요인이 통증이 지속되는데 영향을 미친다고 합니다. 따라서, 요통을 치료하기 위해서는 생물, 심리, 사회적 요인을 고려하여 다방면으로 접근해야 할 필요가 있습니다. 그렇다면, 요통 치료를 위한 가이드라인을 구체적으로 살펴보겠습니다.

 

1. 비수술적 치료

 

운동 프로그램의 선택

허리 통증이 12주 이상 지속되는 만성 허리 통증은 신체 기능 개선과 허리 통증 악화 예방을 목표로 신체 활동이나 운동을 처방하는 것이 중요합니다. 요통을 완화하기 위한 엄청나게 많은 운동이 존재하고 있지만, 어떤 특정한 운동 프로그램이 다른 프로그램보다 더 효과적이라는 검증이 부족하기 때문에 가이드라인에서는 개인의 필요, 선호 그리고 능력에 맞는 운동을 실시하면 된다고 합니다. 

 

수동적 치료(마사지, 침 등)

척추 조작, 척추 동원술, 마사지, 침과 같은 수동적 치료를 권장하지 않지만, 다른 치료에 반응이 없는 환자의 경우 선택적으로 단기간 제안합니다. 

 

물리치료

초음파, 경피적 전기 신경 자극(TENS), 견인, 간섭 전류 치료, 단파 투열 치료, 허리 지지대와 같은 수동적 전기 또는 물리적 치료는 일반적으로 효과적이지 않기 때문에 권장되지 않습니다.

 

심리 치료

흥미로운 것은 가이드라인에서는 인지행동치료(CBT), 점진적 이완, 마음 챙김에 근거한 스트레스 완화(mindfulness-based stress reduction)와 같은 심리 치료를 권장한다는 것입니다. 특히, 기존에 실시하고 있던 치료 방법에 대해 효과가 없는 환자는 신체적인 치료와 함께 심리치료의 병행을 권장합니다.

 

약물 치료

1차 치료에서 효과가 나타나지 않은 환장의 경우에는 운동 트레이너에게 1:1 운동 치료, 인지행동치료, 약물 치료를 함께하는 프로그램이 효과적입니다. 이처럼, 약물 치료는 1차 비약물적 치료에서 효과를 보지 못한 경우에만 권장합니다. 파라세타몰(아세트아미노펜)이 1차 약물로 사용되었으나, 유해성이 검증되어 현재는 사용하고 있지 않습니다. 경구용 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 위장, 간, 심혈관, 신장 독성의 위험이 있기 때문에 처방이 필요한 가능한 적은 용량과 짧은 기간 처방받아야 합니다. 오피오이드의 사용은 높은 위험성으로 권하지 않습니다.

근육이완제는 단기로 사용할 수 있지만, 근육이완제에 대한 검증이 부족하여 추가적인 연구가 필요합니다. 

 

2. 중재적 및 수술 치료

 

중재적 및 수술 치료에 대한 가이드라인도 매우 다양합니다. 최근에는 척추 경막 외 주사(spinal epidural injections) 및 관절 주사(facet joint injections)는 허리에 심한 방사통이 있을 경우 사용을 권장합니다. 특히, 경막 외 주사는 단기간(4주 미만)에 통증을 줄이는 효과를 볼 수 있지만, 장기적으로는 효과가 미미하고, 실명, 뇌졸중, 마비, 사망과 같은 위험한 부작용과 관련이 있다고 합니다. 

 

영국에서는 비수술적 치료가 효과가 없다면, 신경 차단술을 고려한다고 했지만, 이후 MINT에서는 이를 반박하고 있습니다. 척추 유압술(spinal fusion surgery)은 비수술적 치료보다 효과적이지만, 수술 비용과 부작용에 대한 위험이 더 큽니다. 

 

척추 감압술(spinal decompression surgery)은 비수술적 치료에 효과가 없는 환자나 임상 및 영상에서 디스크 탈출증이나 협착증이 확인된 환자에게 방사통 개선시키기 위해 고려할 수 있다고 합니다. 디스크 탈출증 수술은 보존적 치료보다 효과적이지만, 그 효과가 1년 미만입니다. 척추 협착증 수술도 보존적 치료보다 장점이 명확하지 않기 때문에, 수술을 미루거나 원하지 않는 환자에게는 비수술적 관리가 적합하다고 합니다.

 

요약

정리해 보면, 다음과 같습니다.

• 본 논문에서 가이드라인은 자가 관리, 신체 및 심리적 치료, 대체 의학 형태의 치료를 권장하지만, MRI 등의 영상 촬영, 약물 및 수술적 치료를 권장하지 않습니다. 
• 요통 예방에 관한 연구는 매우 부족한 실정이며, 그나마 알려진 요통 예방에 관한 논문은 운동이나 운동+교육을 병행한 연구입니다. 

이 부분은 논 리뷰에서는 포함되지 않았으나, 더 추가해서 말씀드리면,

• 요통을 예방하고 치료하기 위한 연구는 주로 고소득 국가의 성인을 대상으로 진행되었으며, 이러한 가이드라인이 과연 저, 중소득 국가 혹은 아동들에게는 적합지는 모른다.
• 충분히 증명되지 않은 요통 치료 방법(응급실 입원, 영상 촬영 비용 남용, 오피오이드 사용, 척추 추사 및 수술)에 대해서 모든 소득 수준의 국가에서 나타난다.

따라서, 결론의 한 마디는 "가장 근거 있는 요통의 예방 및 치료 방법은 운동이다."입니다.

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오늘은 상당히 어려운 주제와 내용을 리뷰를 하였습니다. 출처를 검색하셔서 원문을 보시면 도움이 되실만한 내용을 더 보실 수 있을 것 같습니다. 이 논문이 너무 어려워서 자세한 내용 전달이 잘 안 된 것 같습니다. 이 논문을 시작으로 허리 요통에 대한 질환과 재활운동에 대해서 소개를 할 수 있도록 하겠습니다. 감사합니다.